Läkarutlåtande till ansökan om färdtjänst
Sökande
Förhandsgranska
Skicka in
För mer information, läs här
Diagnos
Uppgifterna som ges nedan är baserade på:
Besök av patient
Journalanteckningar
Kontakt med anhörig
Uppgifter lämade av patient
Telefonkontakt med patient
Personlig kännedom sedan (årtal)
Beskriv sökandes tillstånd och vari funktionsnedsättningen består:
Aktuella, genomförda eller planerade behandlingar/medicinska utredningar (ange datum)
Synstatus
Diagnos ELLER sökandens synstatus utan anmärkning
Synförmåga, höger öga
Synförmåga, vänster öga
Lungstatus
Diagnos ELLER sökandens lungstatus utan anmärkning
Nedsatt lungkapacitet till ...%
Behov av syrgasbehållare
Böjförmåga
Sökandens böjförmåga är utan anmärkning
Begränsad böjförmåga i höger knä (%)
Begränsad böjförmåga i vänster knä (%)
Begränsad böjförmåga i höger höft (%)
Begränsad böjförmåga i vänster höft (%)
Hur varaktig bedöms funktionsnedsättningen vara?
Mindre än tre månader
Varaktigt/tillsvidare
Annan bedömning, ange tid:
Maximal gångsträcka utan vilopaus:
0-100 meter
100-200 meter
200-500 meter
mer än 500 meter
Förflyttning sker med hjälp av:
Utan hjälpmedel
Käpp/ käppar
Rollator
Rullstol
Annat:
Beskriv hur den sökandes funktionsnedsättning påverka förmågan att resa med allmänna kommunikationsmedel eller förflytta sig på egen
Särskilda behov och behov av hjälp under resan
Beskriv eventuella behov för att resenären ska klara av färdtjänstresan, tex tillfordonet, att sitta i rullstol under resan
Uppgifter om sökande
Förnamn
Efternamn
Personnummer
Adress
Postnummer
Postort
Skicka in
Bakåt
Framåt